哎呀！我的膝蓋！/膝關節異位

汪醫師的診間 專科篇
 

本期駐診醫師：蔡坤龍   名人動物醫院  院長
阿文一家人就住在台北，典型的又熱又擁擠的都會住宅，大家生活都忙碌，公寓又沒有空間，想養隻狗狗自然想到小巧靈動的貴賓，花了大把鈔票才從寵物店買進。養了幾個月發現牠的後腳在跑跳的時候怪怪的，想說可能還小還沒發育完，就像小孩子走路跌跌撞撞，反正也挺可愛的，哪知長大後有一天後腿膝蓋忽然一灘，不能動了！

膝關節異位是什麼呢？
膝關節異位於獸醫骨科學上之定義為膝蓋骨從正常的解剖位置往內側或外側移位，由遺傳學上看來膝關節異位可視為一種隱性多基因的先天遺傳性疾病，但有時後天的創傷亦會造成病況的發生。
小型狗易患
膝關節異位為犬類後膝關節最常見的疾病之一，常發生於小型犬科動物上，例如貴賓狗、約克夏、博美、吉娃娃 波士頓等品種；於貓科類動物並不常見。其中有75%的病患後膝關節會往內側移位，50%病患則是兩腳後膝關節皆有往內側移位之情形。
幼年就可以發現
一般來說膝關節異位發病的性別母犬為公犬的1.5倍，嚴重程度依患病等級或退行性關節炎及其他後膝關節的異常而判定（例如：十字韌帶斷裂）。膝關節異位主要發病年齡通常於四月齡之後，一般於出生後或幼犬時期即可發現犬隻後肢功能異常之臨床症狀；年輕到熟齡之犬隻可發現跳躍或間歇性之後肢使用異常，熟齡犬則有時會因為輕微之創傷或日趨嚴重的退行性關節炎而忽然發生後肢無法使用之情況。

                            
電影有分級，膝關節異位也有分級
膝關節異位嚴重程度可由身體檢查來判定患病等級可分為四級。
第一級病狀：膝蓋骨之關節面可用手撥出，當手放開時，膝蓋骨便會復位。
第二級病狀：當彎曲膝關節時，膝蓋骨會自然脫出。
第三級病狀：膝蓋骨平時在關節面外，用手便可復位，但當曲伸膝關節時，
                  膝蓋骨會再度脫出。
第四級病狀：膝蓋骨永久性地脫出，無法以外力再復位，近端脛骨可能會旋
                  轉90度，股骨滑車溝較平緩，股四頭肌會往脫出的方向移位。

專業時間：cranial drawer motion測試

做cranial drawer motion測試可與前十字韌帶斷裂區別，其中15%-20%的病患會同時發生前十字韌帶斷裂與膝關節異位之情形。由第三、第四級病狀之後膝關節X光影像可發現膝關節往背側後方及內側移動，股骨與脛骨可能會彎曲或旋轉。治療時門診適合第一級與部分第二級病患，外科則適於大多數第二級與全部的第三、第四級病例。


膝關節異位之內科保守療法（適合第一級與部分第二級病患）
大部分的獸醫骨科疾病之治療疾病可從內科保守療法開始治療，若效果不好，則可進一步考慮開刀手術治療。
保守療法三要素：

體重控管
體重過重會造成關節的過度負擔，導致病情惡化。一般理想體重應為正常標準體重再減少5到10%，將體重維持在正常範圍內將會對疾病之治療產明顯之效果。
運動控管
有關節疾病之患者，若不繼續使用患病之關節，將導致患處關節僵硬，最後終究無法使用。因此，適當的軟性運動，是可被鼓勵的；然而應避免過度激烈之運動，以免對於患處加重傷害。
保養品的使用
除了基本的葡萄糖胺加軟骨素外，市面上也有添加膠原蛋白與玻尿酸等配方，能對關節軟骨提供保護外，亦有對肌腱韌帶修補有特殊功能，同時也能增加治療之效果並縮短病程。 

正常之關節會由關節軟骨分泌關節液，作為潤滑關節之用，避免軟骨受傷。軟骨有避震與分泌潤滑液之功能，本身沒有血管、沒有神經，所以沒有痛覺，一般軟骨磨損時，軟骨下之硬骨裸露，將使關節產生疼痛，導致關節炎之產生，因此適當的補充葡萄糖胺與軟骨素可以促進關節潤滑液再生與修補受損之軟骨。

膝關節異位之手術療法
（適合大部分第二級與全部第三、第四級病例）
•第二級以上的骨頭變型需以外科手術治療
•可以滑車整型手術加深滑車溝。
滑車溝整型刮除技術，將透明軟骨與海綿骨移開來加深滑車溝，最後將纖維軟骨移回滑車表面。
切開一V型邊緣，保留透明軟骨，使滑車溝變深，再將骨性軟骨移回；使得新的滑車溝由透明軟骨組成，對大多數病患而言是最適合的技術。
•切開脫臼側的軟組織來釋放張力。
•膝蓋骨與脛骨對抗旋轉的人工韌帶：增強軟組織的結構。
•滑車軟骨整型：軟骨瓣膜技術，只適用於小於六個月齡之動物；以創造一個軟骨瓣膜，移開下方的軟骨，將瓣膜重置於溝中，使透明軟骨覆蓋在溝上，纖維軟骨覆蓋在週圍。
•脛骨小結節移位使其對齊縱軸，截斷脛骨小結節，往脫臼處的對側移動，用骨釘（左下圖）及tension band wire（右下圖）來固定。

•關節膜與周圍之軟組織用重疊縫法往脫臼的對側拉。
•硬骨矯正：對齊後肢長軸，但只用於第三、第四級病例。

 

術後保養與注意事項                         

手術後的護理照顧3到5天，建議每八小時冰敷15至20分鐘，並需依照受傷嚴重程度建議適當之活動復健，在患者可承受之範圍內，適當幫助患者運動受傷之膝關節；且有必要透過體重之控制，以減輕膝關節之負擔。術後藥物之選擇可建議以非類固醇性消炎藥來止痛消炎，應避免使用類固醇，以避免發生長期使用類固醇之副作用及對關節軟骨所造成之傷害。替代藥品則可選擇關節保護營養品，來有效控制軟骨的變性與傷害。

後續注意事項上須注意患者術後狀況的監控，術後須於早期之四星期內以有限制的運動來做復健，但應避免跳躍，且每年固定檢查以做為預後評估。復健時需注意病況可能會隨著時間而加重之狀況（例如從第一級至第二級）、退行性關節炎發展的可能性與罹患前十字韌帶疾病之可能風險，若急性的後肢無法負重，可能是由於前十字韌帶疾病所造成。術後48%患者可能復發，但通常發病等級會較輕微，90%患者於術後能免於患肢失去功能的命運。